Chirurgia pre kŕčové žily

Pacient je požiadaný, aby vykonal recepciu Valsalvy v stojacej polohe. Palpujte spermatickú šnúru. V niektorých prípadoch môže byť potrebná flebografia alebo dopplerografia. Ak sa nenájdu iné príčiny neplodnosti, kŕčová žila sa ovinie.

Žilový odtok zo semenníkov, jeho prívesok a vazelína sa vykonáva prostredníctvom hlbokej a povrchnej žilovej siete. Hlboká žilová sieť sa skladá z 3 častí: žily semenníkov a pterygoidného plexu vpredu, žily spermatickej šnúry a vazov sa rozložia v strede a žily svalu, ktoré zdvíhajú semenník v chrbte.

DĹŽKA ŽIVÍ S PODĽA PRÍSTUPOM (prevádzka Marmar [Marmar])

Po intravenóznom podaní hydrochloridu midazolamu (1 mg na 1 ml roztoku, celkom nie viac ako 3 mg) a fentanylcitrátu (50 μg na 1 ml roztoku, celkovo nie viac ako 150 μg) sa palpuje vonkajší trieslový kruh, pokožka nad ním sa infiltruje zmesou 1% roztoku lidokaínu. a 0,5% bupivakaínu (marcain) v pomere 1: 1. Práve v priemere vonkajšieho ingvinálneho prstenca sa urobí priečny rez 2 až 3 cm dlhé, koža sa odstráni malými navíjačmi, rozreže sa subkutánne tukové tkanivo a Scarpaho fascia.

Nájdite vonkajší trieslový kruh a spermatickú šnúru. Roztok lokálneho anestetika sa injikuje tenkou ihlou pod fasciu svalu, ktorá zdvíha semenník a do trieslového kanálika. Ihla je orientovaná pozdĺž prsta vloženého do vonkajšieho trieslového prstenca. Spermatická šnúra sa vezme na sponu Babcocka, opatrne sa vtiahne do rany a pod ňu sa privedú 2 držiaky gumených prúžkov. Distálny držiak sa pritiahne, aby sa fixoval spermatický kábel, a uvoľnená ischémia proximálneho k uvoľneniu je uvoľnená. Môžete tiež priniesť pod spermatickú šnúru špachtľu pre jazyk. Zastrihnite alebo obväzujte všetky rozšírené žily svalu, ktoré zdvíhajú semenník, otvorte vonkajšiu semennú fasciu.

Použitím lup s 3,5-násobným zväčšením alebo pomocou operačného mikroskopu so 6-alebo 10-násobným zväčšením sa testikulárne cievy vstupujúce do vaskulárneho plexu identifikujú a vyberú do skupín. Vedenie vas deferens a artéria sa odoberú nabok, ligujú sa všetky sprievodné žily s priemerom viac ako 2 mm. Aby nedošlo k náhodnému obviazaniu tepny, používa sa Dopplerov senzor. Lymfatické cievy sa neobvazujú. Na odstránenie vazospazmu sa oblasť činnosti zavlažuje 2 až 3 ml 3% roztoku papaverín hydrochloridu.

Žily sú oviazané do skupín s hodvábnym vláknom 2-0 alebo 3-0. Žiadajú pacienta, aby zopakoval podávanie Valsalvy, aby obliekli sledované žily. Na fasádu Scarpa sa aplikuje 1 steh s chrómovým vláknom Catgut 3-0, kontinuálnym intradermálnym stehom so syntetickým absorbovateľným stehom 4-0 na koži. Mikrochirurgická ligácia varikokély subinguinálnou mini-incíziou (podľa Goldsteina) nie je o nič menej účinná. Podobne pri premietaní vonkajšieho trieslového prstenca sa urobí priečny rez na koži a aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha dlhá 2 až 3 cm, spermatická šnúra sa sekretuje a zachytí na držiakoch.

Semenník je vtiahnutý do rany, sú nájdené a ligované vonkajšie žily semenníka a žily väziva smerujúce semenník, ako aj všetky ostatné žily, ktoré sprevádzajú tento väz. Ponorte semenník do mieška a vylučujte spermatické žily. Pod operačným mikroskopom sú ligované všetky malé žily, s výnimkou tých, ktoré idú spolu s vas deferens. Udržiava sa artéria semenníkov a lymfatických ciev.

DĹŽKA ŽIVÍCH S PRÍSTUPOM VNÚTROŠTÁTNYCH LÁTOK (prevádzka Ivanissevicha [Ivanissevich])

Počas operácie Ivanisevič obväzuje vnútorné žily semenníkov v mieste ich výtoku z spermatického vlákna na úrovni vnútorného prstenca. Tento zásah je technicky jednoduchší ako chirurgický zásah do brucha, najmä u obéznych pacientov, vyžaduje menej úsilia od asistenta a môže sa vykonať v lokálnej anestézii.

Poloha pacienta je na zadnej strane. Cut. 2 prsty nad pubickou symfýzou z priamky nakreslenej zvisle pozdĺž laterálneho povrchu mieška, urobte 4-5 cm dlhý rez nad hmatateľným vonkajším trieslom a pokračujte v šikmom smere pozdĺž trieslového kanálika po dobu 3-4 cm. V spodnej časti rany povrch epigastrické cievy.

Fascia Scarpa je rozrezaná, tukové tkanivo zakrývajúce aponeurózu vonkajšieho šikmého svalu brucha a vonkajší trieslový kruh sú tupo exfoliované. Nainštalujte konzervátora. Vychádzajúc z vonkajšieho trieslového prstenca sa aponeuróza rozreže pozdĺž svojich vlákien na úroveň vnútorného prstencového prstenca. Pokúste sa nepoškodiť ileoinguinálny nerv, ktorý prechádza pod aponeurózu. Vonkajšia semenná fascia sa otvorí, spermatická šnúra sa odoberie palcom a ukazovákom, tápa sa za vas deferens a artériu. Zdvihnite fasciu pomocou svoriek, aby bolo neskôr vhodnejšie rozrezať štruktúry spermatického vlákna tupým spôsobom.

Nanovein  Ako nosiť kompresívne pančuchy na kŕčové žily

V puberte tubercle pomocou zaoblenej svorky sa pod spermatickú šnúru dostane držiak gumovej pásky. Šnúra držiaka je vedená do rany. Miesto rezu vnútornej semennej fascie je na obrázku znázornené prerušovanou čiarou.

Kord je držaný pripevnením napnutých držiakov k prevádzkovej bielizni pomocou svoriek. Otvorte vnútornú semennú fasciu. Ležanie v hĺbke vazov sa odkladá a zasúva. Pri použití lupy alebo operačného mikroskopu a mikrochirurgických nástrojov sa vnútorná semenná fascia oddelí na oboch stranách od vetiev semenníkovej žily (zvyčajne 3) a stočených tepien a lymfatických ciev. Aby sa vylúčil kŕč a lepšia vizualizácia tepien a žíl, spermatická šnúra sa zavlažuje roztokom lidokaínu.

Intraoperačný dopplerovský ultrazvuk pomocou 3 mm senzora pomáha lokalizovať artériu, najmä ak sa od nej odchyľuje veľa vetiev. Nájdite a obvazujte žilu svalu, ktorá zdvíha semenník; táto žila pochádza z spermatickej šnúry a tečie do genitálnej žily na úrovni vonkajšieho trieslového prstenca. Okrem toho môžu byť ligované žily sprevádzajúce vas deferens.

Alternatívne je každá z žíl krížená medzi 2 svorkami, ovinutými hodvábnym vláknom 4-0. Pacient je premiestnený do polohy Fowlera, aby sa ubezpečil, že ligácia žíl je kompletná. Zdvihnite spermatickú šnúru a preskúmajte spodnú stenu trieslového kanála pri hľadaní možných žilových zástav. Držiaky sú odstránené a spermatická šnúra je položená v jeho posteli.

PREPRAVA Žíl S ABDOMINÁLNYM PRÍSTUPOM (operácia Palomo)

S operáciou Palomo môžete obviazať všetky cievy v spermatickej šnúre, dokonca aj semenníkovú tepnu. Testikulárna ischémia s tak vysokou ligáciou sa nepozoruje kvôli dostatočnému počtu kolaterálnych ciev. Brušný prístup je vhodný pre tenkých pacientov. Pretože lymfatické cievy tiež vstupujú do stehu, po operácii sa často vyvinie testikulárna kvapka.

Nástroje. Základná urologická súprava; svetlomet; 3x lupy; navíjače Sims, Weitleiner a úzky potápač; cievne pinzety; nožnice na šľachy a prípravné tufre.

Poloha pacienta je na zadnej strane s hlavou nad stolom zdvihnutou o 10 ° (Fowlerova poloha). Konštrukcia operačného stola umožňuje v prípade potreby sklopiť koniec chodidla, aby sa lepšie naplnili žily. Zaobchádzajte s dolným bruchom a mieškom. Často postačuje lokálna anestézia.

Cut. Krátka, takmer vodorovná incízia kože a podkožného tukového tkaniva sa uskutoční v priemete vnútorného ingvinálneho prstenca, pričom sa začínajú dvoma prstami smerom dovnútra od prednej hornej bedrovej chrbtice. Odkryje sa aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha, je nainštalovaný navíjač Weitleiner.

Použitím zakrivenej svorky sa vlákna vnútorného šikmého svalu brucha oddelia tupo. Zoberte vnútorný šikmý sval a rozrežte priečny sval brucha.

Peritoneum sa vezme dovnútra s prípravkom všívka, čím sa vystavia cievy v retroperitoneálnom tkanive vazodifer. V tomto štádiu operácie sa identifikácia prvkov spermatickej šnúry zjednoduší potiahnutím semenníka a zavedením navíjača Diver, hoci stredné umiestnenie navíjača môže interferovať s vizualizáciou semenníkových žíl susediacich so zadným povrchom pobrušnice.

Peritoneum sa vezme dovnútra s prípravkom všívka, čím sa vystavia cievy v retroperitoneálnom tkanive vazodifer. V tomto štádiu operácie sa identifikácia prvkov spermatickej šnúry zjednoduší potiahnutím semenníka a zavedením navíjača Diver, hoci stredné umiestnenie navíjača môže interferovať s vizualizáciou semenníkových žíl susediacich so zadným povrchom pobrušnice.

Nádoby sa privádzajú do rany zakrivenou svorkou alebo pre gumovú lištu privádzanú pod nimi. Lupené žily (obvykle 2) sú pod kontrolou lupín oddelene tupým a ostro oddelené od susedných lymfatických ciev a tepien. Ak nebolo možné identifikovať tepnu, spermatická fascia sa tupo exfoliuje zo spermatického kordu a kord sa zavlažuje papaverínom. Po odstránení spazmu tepny je zrejmé, ako pulzuje. Ligácia tepien málokedy vedie k nežiaducim dôsledkom, pretože dostatočný počet kolaterálov pochádzajúcich z ciev vas sa odkladá a sval, ktorý zvyšuje semenník, je zachovaný. Zavlažovanie semenníkov tepnou papaverínom môže zlepšiť krvný obeh v ňom, čoho dôsledkom je výraznejšie zvýraznenie ciev. Presun pacienta na pozíciu Fowlera prispieva k lepšiemu zásobovaniu krvi, a tým aj k identifikácii malých žíl.

Ak existujú pochybnosti, že všetky žilové zábrany sú obviazané, najmä počas operácií s deťmi, je indikovaná intraoperačná flebografia. Za týmto účelom je proximálny koniec najväčšej žily podviazaný, jeho stena je zdvihnutá pinzetou, je prepichnutý skalpel, do distálneho smeru cievy je zavedený katéter 18G a do nej je zavedená kontrastná látka.

Nanovein  Ako sa zbaviť venca na nohách

Každá žila prechádza medzi 2 svorkami a liguje sa hodvábnou niťou. Nie je potrebné vyrezať časť žily a nasmerovať ju na morfologické vyšetrenie. Zavlažte ranu, vyprázdnite tekutinu a zošite prednú brušnú stenu vo vrstvách. Na zaistenie predĺženej pooperačnej anestézie sa okraje rany infiltrujú 0,25% roztokom mepivakaínu. Na pokožku sa aplikuje intradermálna šva so syntetickým absorbovateľným švíkom 4-0.

POSTOPERATÍVNE KOMPLIKÁCIE

Ak je artéria poškodená, vyvíja sa atrofia semenníkov. Ak sa použije retroperitoneálny prístup, riziko tejto komplikácie je menšie. V prípade poranenia vas deferens sa indikuje okamžité zošívanie jej koncov. Pri veľkých kŕčových žliazach nemusí dôjsť k úplnému kolapsu a obliterácii žíl, hoci pri farebnej dopplerografii nie je možné pozorovať reflux krvi do týchto žíl. Pomerne často symptómy varikokély pretrvávajú alebo sa opakujú. Môže to byť spôsobené neúplným obväzom alebo skutočnou prekážkou venóznych odtokových ciest (tzv. Kliešťový jav).

Príčinou kvapky semenníka je ligácia lymfatických ciev počas operácie. Táto komplikácia je zriedkavá. Zvyčajne sa spája s nízkou žilovou ligáciou (ak sa nepoužil operačný mikroskop) a pri otvorenej ligácii je častejšia ako laparoskopická. V niektorých prípadoch si pacienti všimnú tupú bolesť semenníkov na strane operácie, čo sa vysvetľuje venóznou kongesciou a zvyčajne sa vymiznú po 1-2 týždňoch, keď sa vytvoria nové venózne výtokové cesty.

6 mesiacov po operácii sa vyšetrí spermie.

Komentár P. Turek

Pri operáciách pri kŕčových žliazch veľa chirurgov neinfikuje spermatickú šnúru lokálnym anestetikom, pretože to zvyšuje riziko poškodenia tepny a tvorby hematómov. Operáciu je možné vykonať v celkovej anestézii alebo na pozadí blokády hypogastrických a ileo-ingvinálnych nervov (pozri s. 88). V tomto druhom prípade sa do oblasti vnútorného ingvinálneho prstenca vstrekne 22 ml 8,75% roztoku bupivakaínu 10 cm dovnútra a 0,5 cm nadol od prednej hornej lícnej chrbtice pomocou 2-kalibračnej ihly miechy s dĺžkou 2 cm. Po prechode cez kožu a pod ňou ležiace tkanivá ihla spĺňa rezistenciu aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha, ktorej prepichnutie je sprevádzané pocitom „zlyhania“. Po vytiahnutí piestu a zaistení toho, aby sa ihla nedostala do cievy, sa pod aponeurózu vstrekne polovica dávky lokálneho anestetika a polovica nad ňou.

Boli navrhnuté rôzne metódy na identifikáciu semenníkových tepien počas operácií s varikokélou. Po zavlažovaní krvných ciev slabým roztokom papaverínu sa arteriálna pulzácia zvyčajne stáva viditeľnou aj voľným okom. Pri použití vysokofrekvenčného (24 MHz) 3 mm Dopplerovho senzora sa ozve charakteristický „arteriálny“ signál. V poslednej dobe sa úspešne používajú operačné mikroskopy, ktoré takmer vždy umožňujú zvážiť arteriálnu pulzáciu bez Dopplerovho senzora a irigácie papaverínom. Obzvlášť nebezpečná je náhodná ligácia artérie s inguinálnymi a páchnutými prístupmi, keď sa nevyhnutne vyvinie testikulárna ischémia kvôli nedostatku dostatočného kolaterálneho obehu.

Pri prístupe bez zápachu (na rozdiel od iných) sa fascia prednej brušnej steny neotvorí, pretože spermatická šnúra sa vylučuje distálne od miesta jej výstupu z vonkajšieho trieslového prstenca. V mojej praxi to znížilo závažnosť bolesti a urýchlilo proces rehabilitácie. Pri inguinálnom prístupe sú dilatačné žily definované na oboch stranách tepny a ako súčasť vazov. Ďalšie 2 žily sa zvyčajne spájajú so stenami vas deferens, ale ich priemer často nepresahuje 2 mm. Ak sa rozhodnete ich koagulovať, je lepšie použiť mikrochirurgickú bipolárnu elektródu. Pri brušnom prístupe je možné hlúpo rozvrstviť pozdĺž vlákien vnútorné šikmé a priečne brušné svaly so zakrivenou svorkou, ktorá urýchľuje uvoľňovanie retroperitoneálneho tkaniva a semenníkov. Používam brušný prístup pre opakujúce sa kŕčové žily a u pacientov, ktorí podstúpili operáciu v oblasti triesloviny.

Kŕčové žily sa dajú ľahko odstrániť bez chirurgického zákroku! Na tento účel mnoho Európanov používa nanoveín. Podľa fleboológov je to najrýchlejšia a najúčinnejšia metóda na odstránenie kŕčových žíl!

Nanovein je peptidový gél na liečenie kŕčových žíl. Je absolútne účinný v ktorejkoľvek fáze prejavu kŕčových žíl. Zloženie gélu obsahuje 25 výlučne prírodných, liečivých zložiek. Za pouhých 30 dní od užívania tohto lieku sa môžete zbaviť nielen príznakov kŕčových žíl, ale tiež odstrániť následky a príčinu jeho výskytu, ako aj zabrániť opätovnému rozvoju patológie.

Nanovein si môžete kúpiť na webových stránkach výrobcu.
Lagranmasade Slovensko